AVALIAÇÃO E ALTERAÇÕES DOS REFLEXOS PUPILARES
Prof. Guilherme Cassiano
Instituto Brasileiro de Treinamento e Pesquisa em Lentes de Contato
pupila, reflexos, optometria
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  Prof. Guilherme Cassiano


ANATOMIA DA ÍRIS

A íris recebeu este nome devido as variadas cores que apresenta em diferentes indivíduos. Quando a pigmentação do estroma iridiano é pequena, os olhos são claros ou azuis, em consequência dos fenômenos de interferência luminosa, que ocorrem com a luz refletida pela retina.

Se a íris possuir abundante pigmentação, o olho apresentar-se-á castanho ou preto. No caso de ausência total de pigmentos, em olhos de albinos, a íris mostrar-se-á pálida ou iluminada de rosa avermelhado, pela luz regressiva da retina.

A íris é um disco circular e contrátil de superfície relativamente plana, sendo que na parte anterior da íris há depressões ou falhas em sua anatomia, sendo estas chamadas de criptas iridianas.

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A íris fica suspensa no humor aquoso entre a córnea e o cristalino, e interrompida na sua porção central por uma abertura circular, a pupila, a qual se acha um pouco deslocada para o lado nasal do seu centro.

A pupila é a controladora da intensidade luminosa que incidirá na retina. Para que ela possa se contrair reflexamente com o estímulo da luz ou dilatar-se na baixa luz, os músculos radiais e o esfíncter pupilar atuam neste movimento antagonicamente.

O esfíncter da pupila, um músculo circular de fibras lisas, de aproximadamente 1 mm de largura, aciona a miose, ou seja, a contração pupilar.

Um segundo músculo, também de fibras lisas, porém situado em disposição radial, estende-se do esfíncter até a periferia da íris. É o dilatador da pupila, que responde pela midríase, ou seja, a dilatação da pupila.

A íris divide o espaço entre a lente e a córnea em câmara anterior e câmara posterior. A câmara anterior do olho está limitada anteriormente pela superfície posterior da córnea e posteriormente pela íris e parte central da lente. A câmara posterior é uma estreita fenda disposta atrás da parte periférica da íris e situada anteriormente ao ligamento suspensor da lente e aos processos ciliares. As duas câmaras se comunicam através da pupila. O diâmetro da pupila oscila diariamente entre 2,5 mm e 4,5 mm, podendo-se tomar a média de 3,5 mm. A face anterior da íris e a posterior de esclera, na altura do limbo esclerocorneano, forma, unindo-se uma à outra, uma espécie de rego circular denominado ângulo-iridocorneano.

EXAMES PUPILARES EM OPTOMETRIA

AVALIACÃO DINAMICA DAS PUPILAS

Objetivo:

Avaliar as vias aferentes e eferentes responsáveis pela função pupilar, avaliar a permeabilidade da via óptica e se o sistema neurológico se encontra normal.

Equipamento

 1. Lanterna.

2. Ponto de fixação de longe.

 3. Tabela acomodativa de perto, ou letra angular para perto.

Preparação

 Iluminação ambiente, ou mais tênue possível que possibilitem visualizar ambas as pupilas.

Localizar-se a 25 cm de distancia do paciente fora de sua linha de fixação ou do seu eixo visual.

O paciente deve retirar os óculos, caso utilize.

Procedimento passo a passo

Peça ao paciente que olhe no ponto de fixação em visão de longe.

Incida a luz da lanterna ou transiluminador no olho direito (OD) e observe o tamanho, velocidade e miose pupilar nesse olho. Este procedimento se conhece como resposta direta ou fotomotor.

Repetir o procedimento duas vezes mais.

 Incida a luz no olho direito e avalie a resposta do olho esquerdo (OE) observe o tamanho, velocidade e miose. Este e o reflexo consensual ou indireto.

Repita o procedimento duas vezes mais.

 Movimente a lanterna de um olho para outro rapidamente, deixando ela em cada olho de 3 a 5 segundos. Observe a direção da resposta (midriase e miose) e o tamanho de cada pupila no momento de incidir a luz. Este procedimento se denomina “Swinging Flash Test” ou prova do balanço. Esta prova se realiza para avaliar o escape pupilar ou a resposta de Marcus Gunn, indicando um defeito pupilar aferente.

 O teste de balanço se realizara dois a três ciclos completos.

Peça ao paciente que siga olhando no ponto de fixação ao infinito enquanto sustenta a tabela de acomodação de 10 a 40 cm aproximadamente do paciente.

Em continuação peça ao paciente que olhe na tabela de perto e observe se as pupilas fazem miose. Este é o reflexo acomodativo.

Durante o teste avalie se a pupila e redonda, simétrica, igualmente ativa.

Anotação clinica

Se os três reflexos estão presentes e ativos (reagentes) em ambos os olhos anotem como:

Presente e Reagente

Na presença de alguma anormalidade no exame, anote o olho, tipo de alteração, se os reflexos estão ausentes ou no caso de assimetria meça e anote o olho e a diferença em milímetros.


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MEDICAMENTOS UTILIZADOS QUE ATUAM NA IRIS

Midiáticos e Cicloplégicos

Para diagnóstico e avaliação de algumas alterações pupilares, de íris, fundo de olho ou mesmo uveíte se faz uso de alguns medicamentos para esta avaliação, abaixo estão listados os mais usados para dilatação pupilar e paralisia do cristalino.

Ação Terapêutica

A – Parassimpaticolíticos: Inibição da acetilcolina que leva a paralisia do musculo Esfíncter e paralisia do musculo ciliar (acomodação). Resultado: Cicloplegia e Midríase.

Medicamentos: Atropina, Tropicamida, Ciclopentolato e Homatropina.

B – Alfa – Adrenérgicos: Ativação dos receptores alfa adrenérgicos que faz a estimulação do musculo dilatador da pupila. Resultado: Midriase.

Medicamentos: Fenilefrina e Epinefrina.

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Indicações

- Exame de Fundo de Olho.

- Uveítes Anteriores.

- Pré Operatório de Cirurgia Intra-Ocular.

- Pós Operatório.

- Diagnóstico de Síndrome de Horner.

Contra Indicações

- Câmara Anterior Rasa.

- Ângulo Irido-Corneal Estreito.

- PIO Aumentada.

- Glaucoma.

 

ALTERAÇÕES PUPILARES

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SEMIOLOGIA

A semiologia da pupila pode ser clínica ou auxiliada por equipamentos que permitem estudos minunciosos das funções pupilares. Na clínica diária, no entanto, utilizamos um foco de luz adequado (de preferência o transilumnador), exame em diferentes níveis de iluminação no consultório, instrumento de medição do diâmetro pupilar e o exame ao biomicroscópio. Pode ser também muito útil o exame de fotos antigas do paciente e o uso de maquinas fotográficas, particularmente aquelas que realizam fotografia sob iluminação infravermelho.

 

PUPILA DE MARCUS GUNN

Também denominada pupila com defeito aferente relativo, pode ser determinada com o swinging flash light test. Nos pacientes com lesão do braço aferente do reflexo pupilar, por exemplo, decorrente de neurite óptica à direita teremos uma situação em que as pupilas são de igual tamanho, mas apresentam anormalidade na reação á luz. No olho com a neurite óptica o reflexo fotomotor direito estará diminuído, assim como o fotomotor consensual do olho esquerdo. Por outro lado, a estimulação fotomotora do olho esquerdo dará resultados normais. Se estimularmos repetidas vezes um olho alternadamente com o flash de luz, observaremos que a pupila normal contrai rapidamente, enquanto a pupila anormal pode até dilatar mesmo ao receber o flash de luz. Defeito Pupilar Aferente ocorre particularmente nas lesões dos nervos ópticos, mas pode ocorrer também nas lesões extensas da retina, nas lesões quiasmáticas e nas lesões do trato óptico.

 

PUPILA AMAURÓTICA

Um olho com pupila amaurótica não tem função visual, não existe a percepção à luz. É importante reconhecer uma pupila amaurótica porque em muitos casos pode haver discrepância entre a visão informada pelo paciente e outras características do exame visual. Uma pupila amaurótica tem que preencher os sequintes requisitos: a pupila não reage ao estimulo direto da luz; quando a luz é colocada no olho afetado não á resposta consensual e a pupila do olho contralateral não se contrai; quando a luz é dirigida ao olho contralateral existe uma resposta normal neste olho; quando a luz é colocada ao olho contralateral o olho amaurótico reage com o reflexo consensual. Esta característica demostra que o defeito é aferente e não existe comprometimento da via eferente visual, sendo assim uma desordem do olho e não do sistema de visão.


  

Professor no Instituto Brasileiro de Pesquisa e Treinamento em Lente de Contato - IBTPLC

Bacharel em Optometria – UnC

Pós-Graduado em Optometria Avançada – UBC

Técnico em Óptica e Contatologia – Instituto Filadélfia - SC

Especializando em Cuidados Primários e Lente de Contato – IBTPLC - SP

Membro do Conselho Brasileiro de Ótica e Optometria.

Contato: contatologia.optometria@yahoo.com
Site: www.ibtplc.com.br

 

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